Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации был принят в июне 1991 года. В 1993 году началось постепенное создание системы обязательного медицинского страхования по субъектам Федерации.
За прошедшие годы благодаря ОМС удалось удержать систему здравоохранения. В ней впервые за многие годы были поставлены вопросы корректного учета объема реально оказанной медицинской помощи и финансовых затрат. Началось развитие систем реального ценообразования, появилась надежда на рост качества услуг. О том, какие изменения произошли за последнее время в системе ОМС края, наша беседа с генеральным директором СМК «МедикаВосток», председателем ассоциации страховых медицинских компаний края Галиной Константиновной Фроловой.
Галина Константиновна, что сегодня представляет собой система медицинского страхования Красноярского края?
Сейчас в крае работает 8 страховых медицинских компаний. Пять из них СМК «МедикаВосток», «МедикоЕнисей», «Надежда», «МедГарант», «Корпорация медицинского страхования» краевые компании, которые входят в нашу ассоциацию, и три филиалы московских СМК. Нужно сказать, что нам не тесно на этом рынке каждый нашел свою нишу. Вся деятельность страховых компаний основана на принципах здоровой конкуренции и взаимопомощи.
За счет каких средств осуществляется основное медицинское страхование, и с какими проблемами приходится сталкиваться?
Главное отличие страховых медицинских организаций от других страховых компаний в том, что работают они не на коммерческой основе. Финансирование обязательного медицинского страхования складывается из трех источников. Первый платежи за неработающее население. Последнее время ответственность за этот этап финансирования по договору с ФОМС взяла на себя администрация края. Второй источник денежных поступлений страховые взносы на ОМС за работающее население, которые в форме единого социального налога вносятся предприятиямиработодателями любой формы собственности. Администрации районов и городов края, предприятия, организации любой формы собственности, включая частных предпринимателей, которые страхуют работающее и неработающее население в системе ОМС, по закону называются страхователями. С ними СМК заключают договор, в котором четко прописываются обязательства всех сторон. Страхователь берет на себя ответственность ежемесячно перечислять не только денежные средства, но и подавать информацию обо всех принятых либо уволенных сотрудниках. Мы же, в свою очередь, обязуемся согласно договору о страховании выдавать полисы ОМС застрахованным, организовывать и финансировать медицинскую помощь в объеме программы ОМС.
Программа обязательного медицинского страхования. Это документ, который ежегодно принимается постановлением администрации края, и объем его не должен быть ниже объема федеральной программы. Поэтому программу гарантированной медицинской помощи и программу ОМС, являющуюся ее частью, рассчитывают из тех доходов, которые должны складываться из двух источников финансирования. К сожалению, в текущем 2002 году изза неполных платежей временной администрации края за неработающее население сложился дефицит финансирования программы, ее доходы и расходы не были сбалансированы. Денег на выполнение этой программы у нас не хватило. Одна из причин неплатежи краевой администрации за неработающее население. В результате те обязательства, которые берет на себя страховая медицинская организация перед своими застрахованными и медицинскими учреждениями, оказались на грани срыва. Ведь в договорах прописана не только ответственность за медицинскую помощь, оказанную нашим застрахованным в объеме программы ОМС, но из этого договора исходит и заработная плата медицинским работникам, а также и авансирование медицинских учреждений на питание больных, покупку медикаментов и мелкий медицинский инвентарь. В системе медицинского страхования не может стоять вопрос только о выплате заработной платы сотрудникам лечебных учреждений. Главное иметь возможность оказывать медицинскую помощь застрахованным, то есть медицинские учреждения должны обязательно финансироваться по статье 10. Это медикаменты, изделия медицинского назначения, все лабораторные и другие исследования, проводимые больницей. Словом, все то, чем лечат. Кроме этого, финансирование статьи 9 питание больных, а также оплата мягкого инвентаря (марля, постельные принадлежности). В противном случае больной будет вынужден нести все с собой. И в этих условиях медицинские учреждения не могут выполнять своих обязательств по договору об оказании бесплатной медицинской помощи застрахованному в полном объеме программы ОМС.
Галина Константиновна, сегодня главная претензия к ОМС общества и государства в том, что оно так и не обеспечило «достаточного» финансирования медицинских услуг, хотя и спасло здравоохранение от финансового краха.
Да, такие рассуждения сегодня не редкость. Выдвигаются и предложения, чтобы упразднить медицинские страховые компании, перевести финансирование в бюджет и тогда, мол, деньги появятся. Но это далеко не так. Все знают, что система ОМС очень прозрачна. Ни для кого не является тайной тот факт, что страховым медицинским организациям поступает всего лишь два процента на ведение дела от общей суммы собираемых взносов. Если же говорить об упразднении, то тогда возникает вопрос а кто возьмет на себя тот объем работы, который выполняет сегодня СМК? Страховые компании, кроме бесплатного оформления и выдачи полиса, организации оплаты медуслуг, обязаны также по договору контролировать объем медицинской помощи, оказанной застрахованному в соответствии с фактически выставленным счетом. К сожалению, приписки медицинских учреждений за невыполненный объем медицинской помощи носят постоянный характер. Их можно понять. Поэтому страховые компании проверяют реестры пролеченных застрахованных, предоставляемые медицинскими учреждениями на оплату. Все это вносит существенный вклад в рациональное использование денежных средств в системе ОМС. Страховые компании, являясь по сути независимым органом, контролируют не только объем оказываемой медицинской помощи согласно программе ОМС, утвержденной администрацией края, но и условия, сроки и качество предоставленной медицинской помощи. Для этих целей привлекаем высококвалифицированных экспертов: профессоров медицинской академии и других известных специалистов медицинских учреждений края. К сожалению, в последнее время участились случаи оказания в первую очередь платной медицинской помощи и только потом бесплатной. Это неправильно и противоречит всем условиям программы о гарантированной бесплатной медицинской помощи. Чтобы разрешить все проблемы, в каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных, специалисты которого постоянно проводят разъяснительную работу среди застрахованных по части обеспечения государственных гарантий при предоставлении населению медицинской помощи и рассматривают все поступающие жалобы. Ежедневно в страховые компании обращается свыше 500 человек.
Галина Константиновна, есть ли надежда, что ситуация улучшится, каковы ваши прогнозы?
Я по характеру оптимист и верю, что все недоразумения и проблемы, возникающие в системе медицинского страхования, будут разрешены. Меня радует позиция нового губернатора Александра Хлопонина в том, что он свои обязательства по погашению задолженности по заработной плате уже решает. В системе медицинского страхования этот вопрос решается через погашение задолженности в Фонд медицинского страхования по платежам за неработающее население. Надеюсь, что проблемы будут решены положительно не только в отношении заработной платы, но и других направлений. Я уверена разрушить то, что создавалось годами, очень легко. Не лучше ли сделать так все то, что у нас есть положительного, накопленного за это время, проанализировать, закрепить, а то, что не доделали, отрабатывать дальше. На мой взгляд, система медицинского страхования со всеми своими институтами, включая и страховые медицинские организации, способна изменить многое и нормально работать на благо здоровья жителей края.
Софья АНДРЕЕВА
Добыча и переработка золота в крае
